Οι εγκεφαλικές μεταστάσεις αποτελούν τον πιο συχνό εγκεφαλικό όγκο με ποσοστό >50% επί του συνόλου των ενδοκράνιων νεοπλασιών. Η συνηθέστερη εντόπιση αφορά το εγκεφαλικό παρέγχυμα. Σπανιότερα μπορεί να συμβούν στις μήνιγγες και στον υπαραχνοειδή χώρο. Το 20-40% των ασθενών με καρκίνο αναπτύσσουν δευτεροπαθείς εγκεφαλικές εντοπίσεις ενώ στο 15% αυτών η εγκεφαλική μετάσταση αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου.
Το 80% των εγκεφαλικών μεταστάσεων είναι υπερσκηνιδιακές και το υπόλοιπο 20% εντοπίζονται στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο.
Καρκίνοι που δίνουν μεταστάσεις στον εγκέφαλο
Ο καρκίνος του πνεύμονα οφείλεται για το 40-60% του συνόλου των μεταστάσεων, με τον καρκίνο του μαστού να ακολουθεί με ποσοστό 15-20%, το μελάνωμα με 10-20% και τον καρκίνο του παχέος εντέρου και του νεφρού με 5-10%.
Ο καρκίνος των ωοθηκών και του προστάτη σπανίως μεθίστανται στον εγκέφαλο (1-2%), ωστόσο >50% των μελανωμάτων το κάνουν.
Εγκεφαλικές μεταστάσεις συμβαίνουν σε ποσοστό <5% των παιδιών με συστηματικό καρκίνο και αυτές αφορούν σχεδόν αποκλειστικά το νευροβλάστωμα, τον όγκο του Wilm και το σάρκωμα (ιδιαίτερα το ραβδομυοσάρκωμα).
Λόγοι που αυξάνονται οι εγκεφαλικές μεταστάσεις
Η σχετικά αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης εγκεφαλικών μεταστάσεων παρά την εξέλιξη των θεραπευτικών μέσων, μπορεί να οφείλεται σε διάφορους λόγους:
- Στην προοδευτικά αυξανόμενη επιβίωση των ασθενών με συστηματικό καρκίνο λόγω βελτίωσης των θεραπειών
- Στην διαρκώς βελτιούμενη ποιότητα της νευροαπεικόνισης ιδιαίτερα με την μαγνητική τομογραφία
- Στην μειωμένη ικανότητα των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων να διέλθουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό του εγκεφάλου
- Κάποια χημειοθεραπευτικά μπορεί σταδιακά να εξασθενούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και να αυξάνουν την πιθανότητα καρκινωματώδους διασποράς στο ΕΝΥ
Κλινικές Εκδηλώσεις των εγκεφαλικών μεταστάσεων
Οι κλινικές εκδηλώσεις των δευτεροπαθών εγκεφαλικών εντοπίσεων εξαρτώνται από τον αριθμό, το μέγεθος και την εντόπισή τους.
Η κεφαλαλγία με ή χωρίς τάση εμέτου (λόγω οιδήματος και αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης), τα εστιακά νευρολογικά ελλείμματα (παρέσεις άκρων και κρανιακών συζυγιών, διαταραχές όρασης, λόγου, βάδισης, ισορροπίας, αισθητικότητας), οι επιληπτικές κρίσεις (ιδιαίτερα σε πολλαπλές μεταστάσεις) και οι ψυχοδιανοητικές διαταραχές είναι τα πιο συχνά ευρήματα.
Σπανιότερα μπορεί να εκδηλωθούν με εγκεφαλική αιμορραγία. Τα μελανώματα επιδεικνύουν την υψηλότερη αιμορραγική διάθεση με ποσοστό > 40%.
Διάγνωση και εγκεφαλικές μεταστάσεις
Στην διάγνωση των εγκεφαλικών μεταστάσεων εφαρμόζονται κυρίως η αξονική (CT) και η μαγνητική (MRI) τομογραφία εγκεφάλου πάντα με την χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μέσου.
Η αξονική τομογραφία λόγω της χαμηλής διακριτικής ικανότητας της υπολείπεται σημαντικά της μαγνητικής στην ακριβή διάγνωση του αριθμού και του μεγέθους των δευτεροπαθών εντοπίσεων.
Η μαγνητική τομογραφία με λεπτές τομές πάχους 1mm στην Τ1 ακολουθία και σύγχρονη χορήγηση σκιαγραφικού αποτελεί τον χρυσό κανόνα για την βέλτιστη διάγνωση των εγκεφαλικών μεταστάσεων.
Συμπληρωματικά της μαγνητικής τομογραφίας μπορεί να εφαρμοστεί η μαγνητική φασματοσκοπία εγκεφάλου και το PET SCAN ενώ η αγγειογραφία περισσότερο χρησιμοποιείται στα πλαίσια του προεγχειρητικού σχεδιασμού.
Θεραπεία Εγκεφαλικών Μεταστάσεων
Η θεραπευτική αντιμετώπιση των εγκεφαλικών μεταστάσεων περιλαμβάνει το χειρουργείο, την κλασσική ακτινοθεραπεία, την ακτινοχειρουργική (CyberKnife), την χημειοθεραπεία/ανοσοθεραπεία ή συνδυασμό τους. Η απόφαση για οποιαδήποτε μορφή θεραπείας πρέπει πάντα να γίνεται υπό την συνολική κλινική εκτίμηση του ασθενούς, καθώς οι εγκεφαλικές μεταστάσεις δεν αποτελούν μεμονωμένη νόσο αλλά μία από τις συστηματικές εκδηλώσεις του καρκίνου.
Η χειρουργική αφαίρεση αποτελεί συνήθως την θεραπεία εκλογής σε μονήρεις ευμεγέθεις βλάβες, με πιεστικά φαινόμενα και περιεστιακό οίδημα, με σημεία ενδοκράνιας υπέρτασης και εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, σε ασθενείς χαμηλού σχετικά χειρουργικού κινδύνου, με καλό performance status και ικανό προσδόκιμο επιβίωσης. Το μεγαλύτερο όφελος από το χειρουργείο θα αποκομίσουν οι ασθενείς με σχετικά καλή συνολική κλινική εικόνα, εύκολα προσπελάσιμο όγκο και υπό έλεγχο την συστηματική νόσο.
Η επιλογή της κλασσικής ακτινοθεραπείας εξαρτάται πάντα από το είδος της πρωτοπαθούς νόσου. Θεωρείται καταλληλότερη κυρίως σε πολλαπλές μικρότερου μεγέθους δευτεροπαθείς εγκεφαλικές εντοπίσεις (συνήθως >5), στο μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα πάντα ως πρώτη θεραπεία (προφυλακτική) στον εγκέφαλο, σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, με χαμηλότερο performance status και προσδόκιμο επιβίωσης και σε ασθενείς με περισσότερο ακτινοευαίσθητους όγκους. Επίσης εφαρμόζεται μετεγχειρητικά για αποστείρωση της χειρουργικής κοίτης του όγκου και σε περιπτώσεις καρκινωματώδους μηνιγγίτιδας.
Η ακτινοχειρουργική με την μορφή του CyberKnife αποτελεί την βέλτιστη συνήθως επιλογή σε ολιγομεταστατική νόσο (<5), σε βλάβες μεγέθους έως 3cm, σε ασθενείς με υποτροπή μεταστάσεων μετά από χειρουργείο ή κλασσική ακτινοθεραπεία, σε αποστείρωση της χειρουργικής κοίτης, σε ακτινοάντοχους όγκους (όπως μεταστάσεις από μελάνωμα και Ca νεφρού) και σε δευτεροπαθείς εντοπίσεις σε ευαίσθητες και δύσκολα προσπελάσιμες εγκεφαλικές δομές. Η ακτινοχειρουργική με την εξαιρετικά μεγάλη ακρίβεια στην συγκέντρωση υψηλών δόσεων στον στόχο και την μέγιστη προστασία των υγιών δομών, επιτυγχάνει τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχούς αντιμετώπισης των εγκεφαλικών μεταστάσεων ανεξαρτήτως της φύσεως της πρωτοπαθούς νόσου.
Η χορήγηση χημειοθεραπείας στις εγκεφαλικές μεταστάσεις καθίσταται αποτελεσματικότερη μόνο μετά την εφαρμογή της κλασσικής ακτινοθεραπείας, της ακτινοχειρουργικής ή και του χειρουργείου λόγω της διάνοιξης του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Αντιθέτως τα σύγχρονα φάρμακα της ανοσοθεραπείας περνούν με μεγαλύτερη ευκολία στον νευρικό ιστό και αποτελούν από την αρχή της χορήγησής τους πολύτιμο σύμμαχο στον έλεγχο της εγκεφαλικής μεταστατικής νόσου.